«Modicare»: bløff eller virkelighet?

Indias statsminister Narendra Modi under et tidligere valgkamparrangement i Varanasi i 2017. Foto: narendramodiofficial @ Flickr

Vil Indias nye helsepolitikk revolusjonere folkehelsen, eller er det kun store ord og valgflesk?



Skrevet av Kenneth Bo Nielsen, førsteamanuensis i Sør-Asia-studier ved Institutt for Kulturstudier og Orientalske Språk, Universitetet i Oslo

Nylig lanserte Indias statsminister Narendra Modi sin regjerings nye helseprogram, det såkalte Pradhan Mantri Jan Arogya Yojana (PMJAY), eller på godt norsk ‘statsministerens folkehelseprogram’. PMJAY er en av to komponenter i regjeringens overordnede helsepolitikk. Den andre komponenten skal vi se på senere, men vi starter med PMJAY: er dette løsningen på Indias store helseutfordringer?

Ambisjoner vs. realiteter

PMJAY er uten tvil et ambisiøst initiativ. Cirka en halv milliard indere skal dekkes av programmet, hvor man via en forsikringsordning i prinsippet får tilgang på helsetjenester til en verdi av opp til en halv million indiske rupier per år. Dette tilsvarer cirka 60.000 norske kroner per person, en stor sum i et land hvor rundt halvparten av befolkningen må klare seg for under 20 kroner om dagen. PMJAY burde altså være godt nytt for folk flest, for som den indiske samfunnsforskeren Anirudh Krishna har vist i sin bok med den treffende tittelen One Illness Away, så er nettopp uforutsette helseutgifter den kanskje viktigste grunnen til at folk i India enten blir eller forblir fattige.

Ettersom det offentlige indiske helsevesenet er i særdeles dårlig forfatning (bare 1 prosent av landets BNP går til formålet, noe som er betydelig under gjennomsnittet for verdens lavinntektsland under ett), benytter alle som har råd seg av private tilbud. Det gjør imidlertid også i økende grad folk som i praksis ikke har råd til det, og den private helsesektoren tar seg gjerne godt betalt. For å få nødvendig behandling tar folk opp lån med skyhøye renter og kan ofte ende i en gjeldsfelle som de kan bli sittende fast i i årevis. Alle tiltak som forbedrer tilgangen på gode helsetjenester for indere flest må derfor ønskes velkommen, både fordi de forbedrer folkehelsen, men også fordi de reduserer fattigdom.

«Verdens største» helseprogram

Men til tross for at statsminister Modi med stor entusiasme lanserte PMJAY som ‘verdens største statsfinansierte helseprogram’, har det vært mange kritiske røster. For én ting er hva man lover, noe ganske annet er hvor mange penger man setter av til å realisere løftene sine. Og det er her det halter.

Budsjettet for PMJAY for 2018-2019 er 2,000 crore indiske rupier. En crore er en sørasiatisk betegnelse for ‘ti millioner’, men her kan vi med fordel fortsette å regne i rupier og crore da det ikke er de absolutte summer som er interessante, men snarere forholdet mellom løfter og budsjett. Spørsmålet er da, hvor langt man kommer med 2,000 crore rupier. Er det nok? Gjør det en forskjell?

Hvor kommer pengene fra?

La oss som et ganske konservativt tankeeksperiment anslå, at bare ett familiemedlem fra hver av de 100 millioner familiene som er dekket av PMJAY, i løpet av året får bruk for helsetjenester. La oss deretter på tilsvarende konservativt vis anta at der er snakk om en ganske ‘billig’ helsetjeneste, som kun koster rundt 5.000 rupier (et beløp som altså svarer til bare én prosent av den samlede rammen på 500.000 rupier som hver person teoretisk har til rådighet). Når 100 millioner indere skal ha helsetjenester for 5.000 rupier hver, vil den samlede regningen ende på 50.000 crore rupier. Det er 25 ganger så mye som regjeringen har budsjettert med – og i tankeeksperimentet ovenfor har vi i tillegg regnet med at folk ville bruke skarve én prosent av den rammen de har til rådighet. Hvor de pengene skal komme fra er derfor et åpent spørsmål.

Den anerkjente utviklingsøkonomen Jean Dreze skrev nylig en kommentar i nettavisen The Wire, hvor han antydet at det er «absolutt ingenting som tyder på at regjeringen skulle være villig til å bruke den slags summer på PMJAY». Dreze føyer til at selv om det har vært diskutert om man skulle øke budsjettet for PMJAY til 10.000 crore årlig i løpet av den neste femårsperioden, så vil det stadig være snakk om brødsmuler. Kommer man opp på 10.000 crore svarer det stadig til den nette sum av 200 rupier per inder per år, eller knappe 25 kroner. Det får man ikke mye folkehelse for, heller ikke i India. Resultatet er ifølge Dreze et helseprogram med stor dekningsgrad (500 millioner indere), men liten effekt.

Privatisering av helsetjenester

Kritikere spekulerer også i om PMJAY – i tråd med Modi-regjeringens generelt næringslivsvennlige politikk – vil favorisere aktører med profittmotiv i et stort sett uregulert privat marked for helsetjenester. Fordi utgiftsrammen på en halv million rupier er relativt høy vil det potensielt være store summer i omløp. Og det er langt i fra ukjent – hverken i India eller andre land – at private aktører ‘overdiagnostiserer’, ‘over-behandler’ eller ‘overinnlegger’ sine kunder. Det er tross alt her profitten kommer fra. Denne kritikken bygger også på at PMJAY gjør lite for å løse problemet med Indias mange ‘helseørkener’, det vil si de delene av landet hvor det ikke finnes noen helsetjeneste i det hele tatt. For her investerer PMJAY ikke nevneverdig, til tross for at den andre komponenten av den overordnede helsepolitikken lover å åpne 150.000 ‘helse- og velværesentre’ over hele landet.

Det er imidlertid ikke snakk om 150.000 nye sentre, men snarere om en moderat oppgradering av allerede eksisterende helseklinikker, som får nye navn og et nytt lag maling (men ikke nødvendigvis bedre fasiliteter), noe en nylig rapport fra Chandigarh tydelig viser. I budsjettet for neste år har man avsatt 1.200 crore rupier til disse ‘helse- og velværesentre’. Det svarer i praksis til 80.000 rupier per senter, eller cirka 10.000 kroner.

Manglende tilgang til helsetjenester

Dette er neppe nok til å skape en radikal forbedring av den basale infrastrukturen som trengs for å sikre faktisk tilgang til gode helsetjenester for Indias fattige. Som Dreze konkluderer, så er det fullt mulig at tiltak som PMJAY kan utvikle seg til å bli et verdifullt bidrag til folkehelsen. Men slik PMJAY ser ut per dags dato vil den ikke uten videre eliminere det akutte behovet for grunnleggende infrastruktur og solide økonomiske investeringer. For først når man via offentlige investeringer har fått på plass bedre infrastruktur for primære helsetjenester vil det gi mening å bruke den forsikringsbaserte modellen.

Som et tillegg er det verdt å merke seg at det det er det offentlige kinesiske helsetilbud som stadig er verdens største, med en høyere dekningsgrad og hvor den kinesiske staten bruker fem ganger så mye penger per innbygger enn i India.